L’osteoporosi non è associata solo alla menopausa, ma anche alla gravidanza. Bisogna sorvegliare quindi in entrambe queste due fasi della vita della donna, attenzionando innanzitutto le giovani donne che presentano un profilo di rischio maggiore. Attenzionare significa sorvegliare, ma anche mettere in atto tutta una serie di azioni patiche che correggano quei fattori di rischio, prima e durante la gravidanza e poi prima e durante la menopausa. Parola del prof. Gambacciani . Cosa accadrà infatti alle donne con osteoporosi gravidica quando andranno in menopausa?
Una patologia sottovalutata
L’incidenza reale dell’osteoporosi gravidica e la conoscenza del reale rischio di incorrere nella patologia sono, ad oggi, sottodiagnosticati. Anzi, sottovalutati. A dirlo è il Prof. Marco Gambacciani, Presidente della Società Italiana della Menopausa, responsabile del Centro Menopausa al Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, medico specialista in ginecologia ed endocrinologia ginecologica e che ben conosce non solo l’osteoporosi post-menopausale, ma anche la meno nota osteoporosi gravidica.
Il prof. Gambacciani ha le idee chiare: “Quelle quattro donne su un milione, che la letteratura ci dice si ammalino di osteoporosi gravidica, sono sicuramente molte di più. Soprattutto considerando che altri studi parlano di un’incidenza di circa il 20, 30% di donne che sviluppano una densità minerale veramente molto bassa successivamente alla gravidanza”. Come a dire: se così di frequente le donne gravide vanno incontro a un impoverimento osseo, e visto che è questo a causare le fratture da fragilità, anche solo la sproporzione tra i due numeri ci dice che non può essere così rara, l’osteoporosi gravidica.
“La situazione è tale che la prima cosa che dobbiamo fare è avere un’idea dell’incidenza di questa patologia. Sicuramente uno studio, magari con la tecnologia della radiofrequenza, sulla salute ossea delle donne in età fertile può darci indicazioni un pochino più precise su quanto sia effettivamente diffusa. Anche perché, purtroppo, non essendo una patologia riconosciuta dal sistema sanitario nazionale, sembra appunto che l’osteoporosi gravidica non ci sia. Che le donne se la inventino”. Si tratta quindi di… unire i puntini? Raccogliere i dati finora dispersi e metterli insieme?
La ginecologia conosce l’osteoporosi gravidica?
Nel mondo ginecologico, l’osteoporosi gravidica è qualcosa che trova impreparati i medici pur trattandosi di un rischio ormai noto. “La prima volta che abbiamo parlato della patologia ad un incontro pubblico, l’espressione dei colleghi spiegava tutto” aggiunge il prof. Gambacciani, che si è occupato tra i primi della patologia in Italia quando, grazie alla tecnologia dell’ultrasonometria ossea, è riuscito ad osservare nel tempo la variabilità delle caratteristiche dell’osso durante la gravidanza. Eppure, che in gravidanza vi sia una fase di impoverimento osseo della madre, un “massiccio passaggio transplacentare del calcio dalla madre al bambino” è un fatto noto: “Facemmo uno studio longitudinale, ossia uno studio che si svolge sulle stesse pazienti nel corso del tempo e che permette di misurare il variare di un parametro nello stesso soggetto a un tempo 0, dopo un mese, dopo un anno, dopo cinque anni. Ebbene, vedemmo con chiarezza un generale calo pronunciato delle caratteristiche ultrasonografiche dell’osso proprio nel terzo trimestre, in donne sane, che non hanno poi sviluppato successivamente né l’osteoporosi né le fratture da fragilità”.
L’osteoporosi si può manifestare in gravidanza e in menopausa. In gravidanza, a partire dal terzo trimestre.
Prof. Gambacciani
In gravidanza c’è quindi un impoverimento della densità ossea della madre, ma benché sia certo che questo esponga al rischio di fratture da fragilità, in gravidanza e dintorni non si bada al rischio di fratturarsi. E l’allattamento che ruolo gioca? Sembra in qualche modo essere implicato nell’osteoporosi gravidica – come del resto suggerisce l’acronimo internazionale della patologia, PLO e cioè Pregnancy and Lactation osteoporosis. Ma non vi sono sicurezze in merito. “L’allattamento diventa successivamente una variabile imprevedibile: le donne che allattano continuano a perdere qualità dell’osso, le donne che non allattano non ne perdono più. Partendo da questa osservazione, di buon senso, quindi, per le donne che sviluppano con la gravidanza una forma grave di osteoporosi e fratture da fragilità, il consiglio è di non allattare, per cercare di salvare il salvabile. Anche se ad oggi non ci sono ancora studi scientifici che ne dimostrino fino in fondo la necessità”.
Professor Gambacciani, cosa possiamo fare per far conoscere l’osteoporosi gravidica ai ginecologi?
Sicuramente bisogna aumentare l’informazione nel mondo ginecologico e sottolineare il ruolo del ginecologo nella salute della donna in genere e nella salute del metabolismo dell’osso in particolare. Un esempio pratico? L’amenorrea, ossia l’assenza del mestruo, un motivo che allarma le giovani donne e per cui (per fortuna) si ricorre puntualmente al ginecologo. “Le giovani donne che hanno amenorree, il ginecologo le vede sempre. Ma l’amenorrea è un epifenomeno” spiega Gambacciani, “un importante segnale di un disagio del fisico della ragazza. Ecco, il ginecologo non solo deve mettere in atto tutte le condizioni che fanno sì che queste mestruazioni ritornino, ma è opportuno che si sinceri che la carenza ormonale che causa l’amenorrea non abbia fatto danni ben più gravi dell’assenza mestruale, soprattutto per quanto riguarda la salute dell’osso. Perché il mancato raggiungimento di un adeguato picco di massa ossea quando una ragazza è molto giovane, farà sì che questa signora avrà un rischio maggiore di sviluppare l’osteoporosi in tutte quelle condizioni fisiologiche o parafisiologiche in cui vi è una perdita di calcio – leggi menopausa da una parte e gravidanza e allattamento dall’altra.
L’amenorrea nella giovane donna è un fattore di rischio per osteoporosi, non solo dopo la menopausa ma soprattutto in corrispondenza della gravidanza e dell’allattamento.
Prof. Marco Gambacciani
Se una ragazza vuole avere una gravidanza e ha una densità minerale ossea ottima, anche se perde un punto di T-score nella sua densità (ed è tantissimo), è improbabile che vada incontro a fratture da fragilità. Viceversa, se una donna ha una densità minerale bassa e va incontro a una gravidanza, i rischi sono ben diversi, l’osso può diventare addirittura friabile”. Il T-score è il parametro che misura la densità ossea di un soggetto ed è rilevato con la densitometria, l’esame di elezione per fare una diagnosi di osteoporosi.
“Una frattura vertebrale a 65 anni è grave, per il dolore, il rischio di frattura aumentato. Ma se ho la stessa frattura a 35 anni, se ho dieci fratture, cambia per sempre la qualità della vita di una donna molto giovane, con tutto il carico di ripercussioni sociali, lavorative, relazionali che questo può avere in un tempo lunghissimo. A questo punto la questione dell’incidenza diventa dirimente: quante volte capita, che pazienti da poco in menopausa mi riferiscano di dolori alla schiena, che sono fratture vertebrali, e che a loro ricordano così bene quello stesso dolore di cui hanno sofferto per mesi nel periodo successivo al parto! Questo cosa vuol dire? Che erano fratture vertebrali anche quelle, magari microfratture, passate come misconosciute”.
I sintomi dell’osteoporosi gravidica possono infatti avere intensità e gravità molto variabili e non sempre diventano clinicamente rilevanti, anche se non conosciamo il perché di questa variabilità. In genere, il processo disgregativo dell’osso non dà adito a nessuna frattura; spesso, provoca microdanni o microfratture vertebrali, dopodiché si ferma da sé. Ma talvolta causa fratture così numerose, che deformano una donna per sempre. Quindi, conclude il professore, “è chiaro che dobbiamo portare l’attenzione dei ginecologi sul rischio di osteoporosi gravidica”. Quante volte, lombalgie che compaiono molte settimane dopo il parto, sono state imputate alla gravidanza e invece erano sintomi di PLO? Ma erano davvero lombalgie?
Ginecologi e osteoporosi gravidica: un piano per fare sorveglianza. E prevenzione.
- Sapere che esiste il problema, una condizione di osteoporosi grave associata alla gravidanza e all’allattamento.
- Identificare tutte le donne che hanno fattori di rischio per osteoporosi: lunghe terapie cortisoniche, iper e ipotiroidismo, amenorree.
- Verificare lo stato di salute delle ossa con una densitometria. E se la gravidanza è già avviata? Bisogna procedere diversamente, si può considerare la possibilità degli ultrasuoni ma la valutazione passa al curante
- Sorvegliare, per prevenire e, nel caso, intervenire tempestivamente.
Al ginecologo, il medico della donna, spetta un ruolo cruciale nella identificazione precoce della patologia. Il prof. Gambacciani suggerisce questo piano di quattro punti, così semplici, ma così determinanti per risparmiare a tante giovani donne il disastro dell’osteoporosi gravidica quando sono appena diventate madri.
Quando il dolore si manifesta con acuzie particolari, e perdura mesi, e non è controllabile con nessun farmaco, i medici devono considerare la possibilità di essere di fronte a un caso di osteoporosi gravidica.
Prof. Marco Gambacciani
Ma non c’è solo la sorveglianza: anche la prevenzione è nelle mani dei ginecologi. Il prof. Gambacciani ci ricorda che la terapia dell’osteoporosi fratturativa si fa con farmaci potentissimi, molto attivi e molto, molto costosi. Mentre la prevenzione si fa con farmaci che costano pochissimo: vitamina D, calcio, estrogeni.
Il ruolo degli estrogeni nella prevenzione dell’osteoporosi gravidica
“Nelle donne amenorroiche, per proteggere la salute delle ossa si possono considerare anche gli estrogeni. Può essere la pillola contraccettiva: il dosaggio estrogenico delle pillole di oggi è bassissimo e serve per la regolarizzazione del ciclo, mentre sull’osso ha un effetto minimo. Tuttavia, benché minimo, può aiutare: pochi estrogeni sono meglio di nulla. Altra cosa è somministrare l’estradiolo naturale, che ha una funzione ben più fisiologica sull’osso e che può adattarsi alle condizioni di amenorrea ipotalamica. Si può quindi adottare un approccio simile a quello che si ha nella perimenopausa: si rinforzano gli estrogeni che la donna si fa da sé aggiungendo gli estrogeni della pillola, che ha quindi un effetto protettivo.
Le cose, se non ci pensi, non le vedi. Il ginecologo è il medico della donna: può vedere cosa è necessario fare per la salute della donna.
Immaginiamo una donna di 20 anni, che probabilmente avrà una gravidanza tra poniamo quindici anni: in quei quindici anni si può fare prevenzione dell’osteopenia e dell’osteoporosi. Correggendo i disturbi alimentari, intervenendo su problematiche legate al malassorbimento, come la celiachia, sollevando il problema. Il ginecologo è il medico della donna: mettendosi in contatto con tutte quelle figure che, come l’endocrinologo e il medico di medicina generale possono agire sui singoli disturbi, può essere attore centrale di coordinamento della rete che protegge la salute globale della donna in ogni fase della sua vita, sin dalla giovinezza”.
Cosa può accadere con la menopausa alle donne che hanno sofferto di osteoporosi gravidica?
Il prof. Gambacciani non usa mezzi termini: “Le donne che hanno avuto una PLO sono candidate all’osteoporosi post-menopausale. Non ci sono studi che lo dimostrino, ma è piuttosto chiaro che, di fronte a un nuovo fattore di rischio per l’osteoporosi come è l’ipoestrogenismo post menopausale, la sorveglianza per queste donne deve essere elevatissima, ossessiva, nel periodo che precede la menopausa. Inoltre, queste donne arrivano alla menopausa che hanno già una povertà minerale ossea: i danni della nuova osteoporosi saranno su una struttura ossea già debole. Anche per questo è importante che le giovani donne con PLO recuperino il più possibile massa ossea prima della menopausa“.
Il ginecologo deve quindi guidare la transizione della donna verso la menopausa. Esercitando un attento, costante controllo dell’evoluzione di tutti i fattori di rischio e di nuovo coordinando e concertando con gli altri specialisti della salute tutte le azioni necessarie a proteggerla da ulteriori fratture. In gravidanza e in menopausa, le stesse strategie per prevenire ed affrontare la stessa fragilità.
