I risultati del più ampio studio sull’osteoporosi gravidica ad oggi

Un anno senza paragoni

L’anno che si è appena concluso è stato importante sia per la diffusione della conoscenza, sia per la ricerca scientifica sull’osteoporosi gravidica.

C’è ancora molto lavoro da fare per raggiungere davvero un’adeguata informazione tra gli specialisti circa la patologia, o per conoscerne le cause che la scatenano, le sue caratteristiche cliniche, i fattori di rischio. Ma il 2023 ha segnato il raggiungimento di alcuni importanti traguardi, sia a livello nazionale che internazionale, tra cui i più rilevanti sono forse questi:

• l’inclusione dell’osteoporosi gravidica tra le malattie rare di Orphanet
• la presentazione dei risultati del più ampio studio sulla patologia al momento esistente, quello della Columbia University di New York, a guida della prof.ssa Cohen.

Cosa ci aspetta nel 2024? Divulgazione e ricerca

Per il 2024, dunque, non ci si può che augurare di aggiungere nuovi tasselli alle attuali conoscenze sulla malattia e di implementare la diffusione della conoscenza della stessa, in modo da evitare quanto più possibile che altre donne debbano far fronte alle dure conseguenze fisiche e psicologiche di questa subdola patologia, che incide pesantemente anche sull’importantissima relazione madre-figlio nei primi, fondamentali, mesi di vita del bambino.

L‘anno appena iniziato promette di essere un altro anno ricco di piccole e grandi conquiste sul fronte della ricerca e della consapevolezza sulla patologia.

Dal punto di vista della divulgazione, il 2024 partirà, intanto, con l’intervista di Elisir alla Presidente di MAMog, Rosa Puca, che andrà in onda il prossimo mercoledì 17 gennaio alle ore 11 su Rai 3.

Ma le novità saranno tante:

• nel 2024 vedremo germogliare alcuni dei semi piantati in questi primi intensi mesi di attività della nostra Associazione
• prenderanno il via i primi studi italiani volti a investigare fattori di rischio, possibili protocolli di cura nonché la reale incidenza della patologia, attualmente di fatto sconosciuta. Tra questi il già annunciato  studio epidemiologico che verrà condotto dall’osservatorio OFF con la collaborazione di MAMog.

I progetti pronti a partire sono ancora di più. Vi aggiorneremo! E nel frattempo? Facciamo il punto sullo stato dell’arte, per capire da quali basi partiamo.

Gli orizzonti della ricerca

La ricerca sull’osteoporosi gravidica è ancora molto limitata. Se è vero che negli ultimi sette, otto anni si sono svolti alcuni studi sulla patologia, si è però trattato fino ad oggi di studi condotti su numeri molto ristretti di pazienti e, pertanto, dai risultati troppo poco rappresentativi. Risale solo allo scorso anno lo studio più ampio al momento esistente sulla patologia, quello condotto dalla dottoressa Adi Cohen della Columbia University di New York e pubblicato su Osteoporosis International nel 2023.

I ricercatori della Columbia hanno raccolto sulla base di un questionario on line, somministrato alle pazienti, i dati relativi alla storia clinica di 177 donne affette dalla patologia. In particolare, questo studio ha preso in considerazione

• tutte le donne che nel questionario hanno riportato fratture senza traumi o con traumi minimi (equivalenti a cadere dalla propria altezza) durante la gravidanza, nei 12 mesi successivi al parto, durante l’allattamento o nei 6 mesi successivi alla conclusione dell’allattamento;
• anche le donne con una storia di osteoporosi secondaria già nota o precedentemente trattate con farmaci per l’osteoporosi.

Fatto, quest’ultimo, che suscita particolare interesse: le donne con altre osteoporosi erano state tendenzialmente finora escluse dagli studi sull’osteoporosi gravidica. Questo studio, invece, mette in risalto che il confine o l’eventuale parziale sovrapposizione tra l’osteoporosi gravidica ed altre forme della patologia ad esordio precoce non è realmente noto. 

L’osteoporosi gravidica? Non è fisiologica in gravidanza.

Le scelte dei ricercatori della Columbia University relative alle modalità di  selezione del campione di donne incluse nello studio, evidenzia qualcosa di finora incerto: che l’osteoporosi gravidica si distingue dalla fisiologica riduzione della massa ossea che si verifica durante la gravidanza e l’allattamento essenzialmente sulla base di due fattori:

• il verificarsi di fratture in assenza di traumi o con traumi minimi
• una persistente bassa densità ossea.

Le donne con una demineralizzazione considerata fisiologica (si parla del 3-5% durante la gravidanza e di un addizionale 3-10% durante sei mesi di allattamento), infatti, mostrano un rapido recupero subito dopo la fine dell’allattamento.

D’altro canto, però, i ricercatori di New York hanno scelto di non escludere dallo studio donne con preesistenti e note condizioni di osteoporosi secondaria per sottolineare la natura eterogenea della storia medica associata alla condizione.

Per la maggior parte delle donne che presentano episodi di fratture in gravidanza è, del resto, difficile sapere se vi fosse una situazione di osteoporosi preesistente, in quanto la grandissima maggioranza delle donne che si fratturano effettua la sua prima densitometria proprio in concomitanza delle fratture subite in relazione alla gravidanza.

I ricercatori della Columbia hanno dunque osservato che allo stato di cose possono essere valide entrambe le ipotesi, ovvero:

• che le donne con osteoporosi gravidica abbiano un preesistente stato di fragilità ossea, che viene smascherata, o slatentizzata, dallo stress metabolico connesso alla gravidanza;
• che le donne con osteoporosi gravidica sviluppino fragilità ossea a causa di una risposta  inusuale dello scheletro allo stress metabolico connesso alla gravidanza.

Per capire meglio i potenziali meccanismi e l’eziologia di tale condizione, sono pertanto necessari ulteriori approfondimenti.

Come ci si frattura, quando e dove?

Le donne che, rispondendo all’appello dei ricercatori della Columbia, hanno partecipato al questionario, hanno riportato un numero di fratture compreso tra 1 e 12.

Le fratture sono avvenute senza traumi o con traumi minimi e per lo più svolgendo normali attività quotidiane. Solo 3 donne si sono fratturate correndo o facendo esercizio, 3 durante manipolazioni di un chiropratico o un osteopata e 3 durante le spinte del travaglio.

Il 93% delle donne coinvolte nello studio ha riportato fratture vertebrali, il 6% delle partecipanti ha riportato la frattura dell’anca (lo studio ha incluso nella definizione di frattura all’anca sia l’edema che la frattura franca) e il 3% ha riportato fratture in altre sedi. In tali percentuali sono incluse donne che hanno riportato fratture in più sedi.

La maggior parte delle partecipanti allo studio si sono fratturate mentre stavano ancora allattando.

Le fratture dell’anca sono intervenute prevalentemente durante la gravidanza, le fratture vertebrali, invece, si sono verificate prevalentemente durante l’allattamento.

Perché le fratture vertebrali sono più frequenti durante l’allattamento?

I ricercatori della Columbia spiegano questo fenomeno con il fatto, già evidenziato in altri studi, che durante l’allattamento si produce una maggiore perdita ossea nei siti con un’alta preponderanza di osso trabecolare, come appunto la colonna vertebrale.

Esiste il rischio di rifratturarsi?

Delle 177 donne che hanno risposto al questionario 14 hanno riportato fratture successive, 9 in seguito ad una nuova gravidanza e altre 5 non in concomitanza di una gravidanza.

Il dato sembra leggermente meno allarmante rispetto a quello emerso in un precedente studio tedesco, di cui abbiamo già parlato, volto ad indagare specificatamente il rischio di nuove fratture. In quell’occasione avevano riportato fratture 26 delle 107 donne esaminate.

I dati dei due studi, tuttavia, non sono del tutto comparabili sia perché nello studio della Columbia i dati non sono stati raccolti dai medici ma sono stati forniti dalle pazienti attraverso un questionario, sia perché nello studio tedesco i dati erano stati raccolti in un periodo di seguimento abbastanza lungo.

Quali sono le condizioni mediche predisponenti?

I ricercatori di New York hanno indagato anche la presenza di eventuali condizioni mediche ricorrenti tra le donne che hanno subito fratture riconducibili ad osteoporosi gravidica. Questo è quanto risultato dalle risposte al questionario:

• deficienza di vit D (43%)
• amenorrea per più di 3 mesi (23%)
• calcoli renali (7%)
• celiachia (6%)
• ipertiroidismo (3%)
• diabete gestazionale (6%)
• patologie del fegato (3%)
• diagnosi di cancro di qualunque tipo (3%)

Quanto all’esposizione a medicinali, viene riportata l’assunzione di:

• corticosteroidi orali (28%) con il 17% delle pazienti che ha riferito un’assunzione superiore a 3 settimane
• eparina (14%)

Tra le condizioni riportate da più di 5 partecipanti al questionario, sono state correlate alla gravità della patologia (intesa come alto numero di fratture) solo la celiachia e l’uso di eparina.

La ricerca scientifica può davvero cambiare il futuro

Quello che è stato il punto di forza dello studio della Columbia, ovvero raggiungere facilmente molte donne di diverse aree  geografiche attraverso un questionario on line, costituisce però anche la sua principale limitazione.

Come evidenziato dagli stessi ricercatori, i dati sono stati raccolti attraverso un’autodichiarazione e spesso non sono supportati da esami ematochimici e radiologici. Ciò fa sì che ci possano essere delle inesattezze riguardo sia le fratture sia le patologie dichiarate, tanto per eccesso quanto per difetto.

I dati raccolti a New York sono tuttavia in linea con le risultanze dei precedenti studi sul tema e rappresentano un prezioso serbatoio per la ricerca.

Altro limite è costituito dalla mancanza di un gruppo di controllo, cosa che invece è prevista nello studio in corso presso la Royal Osteoporosis Society, guidata da un team di ricercatori dell’Università di Edimburgo, di cui vi parleremo molto presto.

Quello che sta avvenendo è davvero molto importante per le future prospettive di prevenzione e cura dell’osteoporosi gravidica. Finalmente si inizia a percepire un interesse del mondo scientifico nei confronti di questa subdola malattia. Piccole scintille sparse nel pianeta, che ci auguriamo possano diventare un faro per tutte le donne affette dalla patologia o a rischio di esserne travolte.