L’osteoporosi gravidica vuole una presa in carico multidisciplinare, per seguire da una parte le fratture e la riabilitazione funzionale, dall’altra l’osteoporosi di per sé. In questo articolo approfondiamo il panorama delle terapie oggi disponibili per la gestione e cura dell’osteoporosi.
La terapia perfetta per l’osteoporosi gravidica esiste? Leggiamo spesso di pazienti che, raggiunta finalmente la diagnosi, restano in attesa di una terapia, magari di una medicina che le guarisca. Purtroppo, però, le prospettive di cura sono incerte, in particolare per quanto riguarda l’uso di farmaci che, per l’osteoporosi gravidica, sono tutti off label: cioè farmaci per uso compassionevole. Con tutti i rischi che questo comporta. Rischi non tutti noti, peraltro.
Di positivo c’è che la malattia ha nel tempo un margine di miglioramento fisiologico. Ma miglioramento non equivale a guarigione e il recupero fisiologico avviene con esasperante lentezza: si parla di molti anni. Anni in cui si spera di migliorare il più possibile, difficilmente di guarire, prima della menopausa.
Terapie per guarire, terapie per non fratturarsi più
Uscire dall’osteoporosi gravidica non significa però solo riportare la densità delle proprie ossa entro parametri il più possibile vicini a quelli della propria età. Dove lo mettiamo il rischio di fratturarsi? Una donna con osteoporosi severa, di qualunque età, sa che, finché c’è quel -4 o -5 sulla propria densitometria, le fratture da fragilità sono un costante e concreto rischio di disabilità, rischio che si corre ad ogni movimento. Questo rischio, nel frattempo che le ossa si rafforzano, può essere in qualche modo scongiurato?
Ancora non c’è l’evidenza che l’uso di farmaci contro l’osteoporosi gravidica protegga dalle fratture. Alcuni specialisti confidano nel fatto che il rischio fratturativo sia proporzionale alla gravità del danno osseo, quindi che migliorarne rapidamente la densità porti a ridurre il rischio. Altri ritengono che un recupero fisiologico sia addirittura più efficace nel ridurre il rischio di fratturarsi, perché la qualità dell’osso, con questo approccio, potrebbe migliorare parallelamente con la sua densità.
Osteoporosi Gravidica: le opzioni terapeutiche ad oggi
Tra le strategie terapeutiche a maggior tasso di frequenza tra le nostre MAMog troviamo essenzialmente tre diverse opzioni:
- L’approccio farmacologico, ad alto impatto. Teriparatide, bifosfonati, farmaci biologici.
- L’approccio fisiologico, che ha un ampio range di strategie: vitamina D, calcio. In altri casi, nutraceutici.
- L’approccio via di mezzo, che prevede l’uso di farmaci, ma solo per un tempo brevissimo.
Curare l’osteoporosi gravidica con i farmaci off label
Lo specialista che ha in cura una paziente con osteoporosi gravidica, può valutare l’opportunità di una terapia farmacologica. Come si diceva, non ci sono evidenze che un farmaco sia necessario, o che uno sia migliore dell’altro: l’uso di farmaci contro l’osteoporosi gravidica non è infatti mai stato studiato e gli specialisti si affidano ciascuno alla propria esperienza clinica, non a protocolli definiti. Non è infatti un caso che specialisti diversi disegnino piani terapeutici diversi alla stessa paziente. Per questo è così importante avere un rapporto di piena fiducia con il proprio medico specialista. I tipi di farmaco sono essenzialmente due:
- farmaci antiriassorbitivi, che agiscono cioè sull’attività delle cellule deputate al riassorbimento osseo (osteoclasti) inibendola;
- farmaci anabolici, che invece agiscono stimolando l’attività delle cellule che provvedono alla formazione di nuovo osso (osteoblasti).
I farmaci antiriassorbitivi
- Sono in questa categoria i bifosfonati, una classe di farmaci comprendente diverse sottocategorie, in uso da molto tempo. Sono noti i rischi di osteonecrosi dei mascellari – e c’è un’ampia letteratura clinica che dà buone indicazioni operative agli addetti ai lavori per evitarlo.
- Il Denosumab, un anticorpo monoclonale umanizzato. Una terapia potente ma innovativa.
I farmaci anabolici
- Il Teriparatide, frammento 1-34 dell’ormone paratiroideo, disponibile con diversi nomi commerciali, attualmente in uso in Italia;
- Il Romosozumab, un anticorpo monoclonale anti-sclerostina, primo farmaco con il duplice effetto di stimolare l’attività degli osteoblasti, quindi la neoformazione ossea, e di ridurre l’attività degli osteoclasti. Una molecola recentemente introdotta nel nostro Paese.
Sono oggi in corso studi molto promettenti di nuovi farmaci per l’osteoporosi. Ancora una volta, però, si tratta di farmaci pensati per e studiati su l’osteoporosi tipica, quella post-menopausale innanzitutto. Arriveranno studi per l’osteoporosi gravidica?
Curare l’osteoporosi gravidica senza farmaci (o quasi)
La vitamina D3 è sempre presente in ogni piano terapeutico per osteoporosi, con o senza farmaci. L’integrazione di vitamina D mira a favorire l’assorbimento intestinale del calcio e contribuisce alla regolarizzazione della mineralizzazione delle ossa. La carenza di vitamina D3 è una delle costanti maggiori tra chi si è ammalata: dosarla in gravidanza potrebbe permettere di giocare in anticipo sul verificarsi dell’osteoporosi gravidica.
- Calcio e vitamina D3
Spesso in associazione, calcio e D3 restituiscono all’osso osteoporotico i componenti che l’osteoporosi gli toglie. Il principio di azione è intuitivo: dal momento che l’osteoporosi gravidica, una volta esauritisi gravidanza e allattamento, tende a fermarsi, a quel punto il corpo può ripartire e, lentamente, ricostituire i propri tessuti ossei, drammaticamente impoveriti di calcio. Di qui l’accordo pressoché unanime di tutti gli specialisti: la combo D3+calcio può sia affiancare terapie più massicce, sia essere di per se stessa già la sola terapia della donna con osteoporosi gravidica.
- Il contributo della nutrizione
Se la vitamina D3 viene assunta tramite integrazione classica, in carichi mensili, settimanali o quotidiani di gocce o fialette, non di rado è suggerito di assumere il calcio non attraverso le pastiglie ma bevendo molta acqua calcica. Anche la vitamina D può essere assimilata tramite il cibo.
Il rimodellamento osseo è un meccanismo complesso a cui contribuiscono, oltre al calcio e alla vitamina D, molti altri micronutrienti. Per un apporto equilibrato di tutte le sostanze necessarie alla mineralizzazione ossea, si potrebbe dunque valutare anche un approccio di tipo nutraceutico.
Il ruolo dell’alimentazione (e dell’idratazione) nella gestione dell’osteoporosi è stato, di recente, rivisto e rilanciato. Ma fino a che punto può contribuire al processo di guarigione? E in concreto, come e cosa mangiare con l’osteoporosi gravidica? Ne abbiamo parlato qui, con tanto di ricette.
Terapie farmacologiche sì, ma
Proprio l’assenza di linee guida, protocolli e studi scientifici o clinici, e soprattutto il fatto stesso che i farmaci siano off label, spinge non di rado verso soluzioni miste e, in genere, transitorie. Ne possono essere un esempio i bifosfonati.
Nel periodo iniziale della patologia, quello intensamente fratturativo e più segnato dal dolore, i bifosfonati sono talvolta usati per accelerare la guarigione delle fratture e per il loro potente effetto antidolorifico, e poi sospesi: con una finalità quindi più ortopedica che endocrinologica. In altri casi, sono somministrati nei primi mesi dopo la diagnosi e fino al capoparto, per dare slancio alla ripresa della salute ossea, che poi proseguirà in modo fisiologico.
Questa grande varietà di soluzioni e pratiche, ci fa comprendere quanta incertezza ci sia ancora oggi in merito all’opportunità o meno di usare farmaci per l’osteoporosi gravidica.
Guarire dalle fratture, guarire dal dolore
Su come guarire da dolore e fratture, invece, c’è certezza. Si può guarire dalle fratture e si può guarire dal dolore fratturativo tipico della fase acuta della patologia.
L’edema osseo fratturativo, causa del dolore peggiore, si riassorbe entro sei mesi, ma a condizione che si interrompano:
- l’effetto domino delle fratture, ossia una volta messa in sicurezza la schiena con l’ausilio di un busto con iperestensione vertebrale. In questo modo, le fratture possono guarire anziché peggiorare e si riduce il rischio di averne di nuove;
- la progressione della patologia, cosa che accade tipicamente con il capoparto. E che probabilmente viene facilitata dall’interruzione dell’allattamento.
Nel frattempo, l’unica strada per attenuare il dolore è il controllo farmacologico della sintomatologia dolorosa. Tipicamente, il dolore peggiora col peggiorare della condizione clinica e non risponde ai cocktail di farmaci più potenti: le pazienti senza diagnosi corrono così grossi rischi sovrapponendo e accumulando dosi crescenti di antidolorifici sempre più aggressivi. Non è assuefazione: è il dolore che diventa intollerabile. Il supporto di un anestesista può evitare rischi per la salute e, soprattutto, può portare ad una terapia del dolore davvero efficace.
Vertebre deformate per sempre
La vertebra crollata si rinsalderà, ma non tornerà alla sua forma originaria. La deformazione della vertebra può essere più o meno grave, talvolta deformando la schiena e la figura della donna, è definitiva e causerà dei dolori permanenti. Ma la fisioterapia prima e l’attività fisica poi, possono aiutare tantissimo:
- Rinforzando e potenziando la muscolatura paravertebrale, addominale e generale;
- compensando con la forza muscolare la fragilità e la deformità vertebrale;
- Imparando a gestire le frequenti contratture e sofferenze muscolari, che non mancheranno in abbondanza per tutta la vita della paziente (anche di quella oggi in osteopenia!).
Cosa può fare lo sport per l’osteoporosi gravidica?
Con un effetto terapeutico sul dolore, la mobilità, la prevenzione delle fratture e, in cima alla classifica, un effetto certo di miglioramento della massa ossea, l’attività fisica ha un potenziale di cura enorme e probabilmente ancora oggi sottovalutato sull’osteoporosi. Non costituisce infatti un rischio per la salute ma, al contrario, un’assicurazione per la salute delle nostre ossa, come cura e come prevenzione.
Infatti, che si seguano o meno terapie farmacologiche, l’attività fisica, adattata prima e poi sempre più libera, resta un punto chiave per mantenere, o recuperare, la massa ossea, per conservare le funzionalità recuperate in seguito alla riabilitazione dalle fratture e per potenziarle. Se vuoi saperne di più, leggi il nostro articolo sullo sport e l’osteoporosi gravidica.
